Formulir Pendaftaran - SIP Dokter Hewan Mandiri

Data Pemohon

Upload Dokumen

Konfirmasi

Data Pemohon

Nama Pemohon *

Nama pemohon wajib diisi

Nomor Handphone *

Nomor handphone harus berawalan 08 dan terdiri dari 10-15 digit angka

Format: 08xxxxxxxxxx (10-15 digit angka)

Alamat Tempat Praktik *

Alamat wajib diisi

Lokasi dan Titik Koordinat *

Latitude *

Longitude *

Nama Tempat Praktik *

Nama tempat praktik wajib diisi

Upload Dokumen Persyaratan

KTP

Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

Ijazah Dokter Hewan

Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

Sertifikat Kompetensi

Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

STRV

Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

Rekomendasi PDHI

Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

Foto Pemohon

Format: JPG, PNG (Max 5MB)

Konfirmasi Data

Data Pemohon

Nama Pemohon:

Nomor Handphone:

Alamat:

Koordinat:

Nama Tempat Praktik:

Dokumen

KTP telah diunggah

Ijazah Dokter Hewan telah diunggah

Sertifikat Kompetensi telah diunggah

STRV telah diunggah

Rekomendasi PDHI telah diunggah

Foto telah diunggah

Pastikan semua data yang Anda masukkan sudah benar. Data yang sudah dikirim tidak dapat diubah.